Najčešći uzrok boli u prednjem dijelu koljena kod djece i adolescenata

Što je Osgood–Schlatterova bolest?

Osgood–Schlatterova bolest (OSB) među najčešćim je uzrocima boli u prednjem dijelu koljena (engl. anterior knee pain) u djece i adolescenata. Ova bolest dobila je naziv po dvojici kirurga koji su neovisno jedan od drugome opisali to stanje početkom 20. stoljeća.

Bolest se svrstava u skupinu trakcijskih apofizitisa (ne-zglobnih osteohondroza), budući da je uzrokovana ponavljajućim naprezanjima (kontrakcijama) prekratke tetive kvadricepsa u intenzivnoj adolescentskoj fazi rasta i razvoja. Incidencija u općoj populaciji je 4%, a najčešće se javlja u dječaka u dobi od 10 do 15 godina s pojavnošću u oba koljena u 20-30% slučajeva.

Anatomija i funkcija mišića kvadricepsa

Četveroglavi bedreni mišić, poznatiji i kao kvadriceps, nalazi se na prednjem dijelu natkoljenice i sastoji se od četiri mišića: lat. m. vastus lateralis, medialis, intermedius et m. rectus femoris koji je u odnosu na potonje i bedrenu kost smješten površinski. Budući da je polazište rectus femorisa na zdjelici, a polazište ostalih triju glava na bedrenoj kosti, radi se o dvozglobnom mišiću (prelazi zglob kuka i koljena). Završne tetive svih četiriju mišića ujedinjuju se iznad patele, obuhvaćaju ju i nastavljaju svoj put prema njezinom vrhu, gdje oblikuju završnu patelarnu tetivu koja ide prema svom hvatištu na hrapavost prednjeg gornjeg dijela goljenične kosti. Funkcija mišića je ispružanje (ekstenzija) koljena.

Što uzrokuje Osgood–Schlatterovu bolest?

OSB je povezana sa prekomjernom sportskom aktivnosti u intenzivnoj fazi adolescentskog rasta kada je koštani rast brži od mišićno-tetivnog. Zbog toga u području sekundarnog osifikacijskog centra gornje ploče rasta goljenične kosti dolazi do mikro-trauma uzrokovanih vlačnim silama pri kontrakciji prenapetog i skraćenog kvadricepsa u odnosu na ubrzani koštani rast donjega ekstremiteta. Posljedično tome, dolazi do avulzijskih prijeloma gornjeg dijela goljenične kosti. Razlikujemo tri tipa prijeloma, najčešći je tip I gdje dolazi do manjih prijeloma čiji su fragmenti pomaknuti prema gore (bedrenoj kosti).

Tip II je nešto kompliciraniji te se događa na spoju sekundarnog osifikacijskog centra i proksimalne epifize goljenične kosti, međutim zglobna ploha u ovom tipu je netaknuta. Najkompliciraniji je tip III gdje dolazi do kompletne frakture kroz zglobnu plohu goljenične kosti te je, shodno tome, učestalost komplikacija veća. Tijekom procesa cijeljenja se stvara nova kost s izbočenjem prednjeg dijela potkoljenice što kod pacijenata, uz bol, može uzrokovati i estetski problem.

Poznato je da je OSB povezana sa sportovima koji uključuju prekomjerna i ponavljajuća naprezanja patelarne tetive u zatvorenom i otvorenom kinetičkom lancu (skakanje, čučnjevi, udarci u boksu, trčanje u rukometu, odbojci, nogometu, tenisu). Rizični faktori su prijašnje ozljede koljena, viši indeks tjelesne mase, skraćenje mišića stražnje lože (smanjenja fleksibilnost) te pretjerana 'zategnutost' kvadricepsa, nepravilnosti u treningu (npr. trčanje na pretvrdoj podlozi), a u zadnje vrijeme se istražuje i loše usmjerenje ekstenzornog sustava kao mogući uzročni faktor.

Koji su simptomi i (diferencijalna) dijagnoza?

Intenzivna bol u prednjem dijelu koljenu je glavni simptom koji se najčešće javlja tijekom aktivnosti (trčanje, skakanje, klečanje, pri čučnjevima, hodu uz/niz stube). Osim bola, klinički se vidi izbočenje i oteklina (ponekad i crvenilo kože) na hvatištu patelarne tetive (koja može biti i zadebljana) na goljeničnoj kosti. Bol se može pojačati ukoliko pacijent napravi ispružanje koljena protiv otpora ili mu kažemo da 'stegne' kvadriceps te pokaže mjesto najjačeg bola.

Dijagnoza je klinička, a rendgenske komparativne snimke koljena se rade ukoliko se sumnja na tip II ili tip III frakture ili su klinički simptomi nejasni. Ultrazvučno se također može dijagnosticirati OSB, s prednje strane koljena gledamo kvadriceps, postoji li izljev u koljenu, patelu i integritet patelarne tetive, burze, ligamente te postojanje kortikalnih defekta goljenične kosti, a s ciljem postavljanja što ranije dijagnoze kada simptomi nisu toliko izraženi. U diferencijalnoj dijagnozi nužno je misliti i na relativno česti Sinding-Larsen-Johansson sindrom.

Kako se liječi Osgood–Schlatterova bolest?  

Liječenje je konzervativno, a temelj terapije su vježbe uz koje ide individualno određena pošteda od dinamičkog naprezanja (obično kada su izraženi jači simptomi, međutim iznimno je važno ne obeshrabriti sportaše s potpunim prekidom sportske aktivnosti), pasivne fizikalne terapijske procedure, modifikacija treninga ukoliko se dijete bavi sportom te analgetska terapija.

Ne postoje dokazi o učinkovitosti nekog od specifičnih programa vježbi te bi se liječenje trebalo provoditi konsenzusom stručnjaka. U liječenju se ne preporučuje aplikacija glukokortikoida i ortotsko liječenje, a za primjenu lidokaina i dekstroze još nema čvrstih dokaza. Od sporta se preporučuje plivanje i vožnja bicikla s povišenim sjedištem (i ne prevelikim otporom). U akutnom stadiju primjenjujemo krioterapiju (kriomasažu i krioobloge), kinezio-tape i analgetike (najčešće nesteroidne protuupalne lijekove koji se mogu primijeniti i lokalno).

Terapijske vježbe su najbitnije u liječenju OSB te je edukacija o njihovom pravilnom izvođenju (kako pacijenata, tako i roditelja) od krucijalne važnosti. Ovisno o kliničkom statusu, radi se na poboljšanju balansa, propriocepciji, snaženju mišića kralježnice i zdjelice, istezanju kvadricepsa i stražnje lože (hamstringsa), miofascijalna te postizometrička relaksacija. Od pasivnih procedura najčešće koristimo magnetoterapiju (biomodulirajući učinak) i laser.

Za pregled i edukaciju o pravilnom načinu izvođenja vježbi javite se s punim povjerenjem u ambulantu našeg Stjepana Čote, dr. med., specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije i dogovorite pregled!