Nestabilna patela

Što je patela i koja je njezina funkcija?

Patela je kost koja se nalazu unutra tetiva pa je stoga ubrajamo u skupinu sezamskih kosti. Kao takva zglaba se s bedrenom kosti  pa formira patelofemoralni zglob koji zajedno s dva femorotibijalna zgloba predstavlja integralni dio koljena. Patelofemoralni zglob ima dvije zglobne površine prekrivene hrskavicom, konveksnu površinu čini patela sa svojim zglobim fasetama a konkavnu trohlea femura. Za patelu se hvata tetiva kvadricepsa koja obuhvaća patelu, prelazi prema goljeničnoj kosti i hvata se na nju kao patelarni ligament.  U biomehaničkom smislu patela ima funkciju poluge i omogućuje nesmetan rad ekstenzornog mehanizma. Naime patela omogućuje normalnu funkciju mišića kvadricepsa čijom kontrakcijom se ispruža koljeno odnosno potkoljenica i to tako da produžava krak poluge i na taj način smanjuje potrebnu mišićnu silu. Važnost patele se najbolje ogleda na primjeru pacijenata koji su zbog nekog razloga ostali bez funkcionalne patele (teška ozljeda patele ili kronično iščašenje) radi čega ne mogu do kraja aktivno ispružiti koljeno. Ovo pak onemogućava normalan hod i ostale aktivnosti koljena i susjednih zglobova. Patela je osim toga izložena velikim opterećenjima kod svakodnevnih aktivnosti posebice čučnja, klečanja i hoda uz i niz stepenice te je stoga važno da je patela normalno uzglobljena i stabilna.

Što je to nestabilna patela i zašto se patela iščaši?

Nestabilna patela predstavlja sklonost epizodičnom iščašenju kod minimalne traume ili praktično spontano kod uobičajenih aktivnosti. Mehanizam dislokacije je u pravilu lagana fleksija koljena te vanjska rotacija uz kontrakciju kvadricepsa. Pri tome se patela iščaši lateralno (na „vanjsku stranu“ koljena).  Patelofemoralni zglob je relativno plitak i sklon je dislokaciji ukoliko postoji neki predisponirajući čimbenik a katkada i nekoliko njih u kombinaciji.  Potrebna je vrlo mala sila da se iščaši patela ako postoje određene anomalije kao što su: visoko položena patela (patella alta), pojačani valgus i vanjska rotacija koljena, nerazvijena trohlea femura (displastična trohlea), previše lateralizirano tibijalno hvatište patelarnog ligamenta, povećani nagib patele ili je pak insuficijentan medijalni patelofemoralni ligament (MPFL) koji gotovo uvijek puca kod iščašenja patele a predstavlja glavni pasivni stabilizator patele.  

Klinička slika i dijagnostika

Kod pacijenata s nestabilnom patelom dominantni simptom je prednja koljenska bol, osobito u čučnju i klečanju te nelagoda i strah kod izvođenja kretnji s naglom promjenom smjera.  Pacijenti to opisuju kao osjećaj da će koljeno „iskočiti“. Kod akutnog iščašenja javlja se deformitet koljena zbog iščašene patele a s obzirom da prilikom iščašenja dolazi do sraza između patele i trohle femura katkad se može odlomiti dio hrskavice patele s komadom kosti koje djeluje kao slobodno zglobno tijelo uz popratnu oteklinu i izljev krvi u koljeno.  Kod akutnog iščašenja moguća je i spontana repozicija mada najčešće je potrebno izvesti hitnu repoziciju pacijenta u sedaciji.

Kod pregleda ispitujemo obrazac hoda te koljenski zglob u cijelosti uključujući opseg pokreta i stabilnost kako bi isključili pridružene ozljede ili bolesti. Potom izvodimo specifične testove kojim ispitujemo stabilnost patele te klizni put patele odnosno obrazac njezina gibanja u patelofemoralnom zglobu za vrijeme gibanja koljena. Kod pacijenata s nestabilnom patelom tipično je pozitivan tzv. test straha odnosno nelagoda i osjećaj da će se patela iščašiti prilikom pristiska na patelu u smijeru prema van (lateralno) kod blago savijenog koljena. Također često se nađe poremećen klizni put patele te hipermobilna patela.

Za definitivnu dijagnozu koristimo radiološku dijagnostiku, prije svega rendgenogram kojim evaluiramo položaj patele u odnosu na trohleu ili avulziju MPFL te tip displazije.  Za diferentnije slučajeve i evaluaciju pridružene patologije koristimo i CT te MR koljena.

Ima li lijeka?

Već sam napomenuo da kod prvog, akutnog iščašenja je potrebno izvesti hitnu repoziciju ako prethodno nije došlo do spontane repozicije. Potom se pacijentu savjetuje pošteda, elevacija noge te ledeni oblozi za suzbijanje zglobne otekline.

Nakon prve epizode iščašenja poduzima se konzervativno liječenje koje uključuje fizikalnu terapiju kao što su vježbe istezanja, opsega pokreta, snaženja i propriocepcije. Ovakav postupak može dati rezultata no valja reći da su recidivi izrazito česti i do 40 % pacijenata.

Kod ponovnog iščašenja postavlja se indikacija za operacijsko liječenje. Operacijsko liječenje mora biti nužno uzročno, odnosno mora se tretirati predisponirajući čimbenik koji je doveo do nestabilnosti i iščašenja. Prema tome ne postoji jedan mogući operacijski zahvat koji bi riješio problem kod svakog pojedinog pacijenta. Pa tako kod diplastične (nerazvijene) trohle izvodi se zahvat kojim se oblikuje zaravnjena ili izbočena trohlea u anatomski normalan konkavni dio zgloba a takav zahvat se naziva trohleoplastika. Kod visoko položene patele ili lateralne subluksacije izvodi se distalni ili medijalni transfer tibijalnog hvatišta patelarnog ligamenta a kod insuficijentnog medijalnog patelofemoralnog ligamenta izvodi se njegova rekonstrukcija. Budući da kod nekih pacijenta ima i više uzroka nestabilnosti neke od ovih zahvata treba kombinirati.  UZ navedeno valja reći da se istovremeno izvodi i artroskopija koljena kako bi se tretirala prateća patologija ili kako bi se saniralo hrskavična oštećenja povezena s iščašenjem patele.

Operacijsko liječenje nestabilnosti patele ne treba dugo odgađati jer nestabilnost, nekongruentan zglob i ponavljana iščašenja naposlijetku dovode do patelofemoralne artroze i značajne invalidnosti.

U Specijalnoj bolnici „Sveta Katarina“ uspješno izvodimo sve operacijske zahvate kod nestabilne patele.