„Pametni derivati krvi” u oralnoj kirurgiji

Glavni je cilj suvremene kirurgije postići nisku invazivnost i visoku stopu kliničkog izlječenja. Danas je široko uveden koncept „regenerativne kirurgije“, gdje u istom kirurškom postupku kirurg kombinira standardne kirurške tehnike zajedno s regenerativnim metodama u svrhu poboljšanog cijeljenja, bržeg oporavka i boljeg kliničkog ishoda. Regenerativna medicina danas je najzanimljivije polje biotehnologije koja je u stanju kombinirati nekoliko aspekata stanične i molekularne biologije, biomaterijala i inženjeringa tkiva, čiji je cilj regeneracija, popravak ili zamjena tkiva. Oralna kirurgija i maksilofacijalna kirurgija medicinske su grane u kojima gubitak tkiva često znači i funkcionalna i estetska oštećenja. Posljednjih godina mnoge su tehnike široko opisane u literaturi. Najviše se koriste tehnike PRP, PRGF i PRF pa ću ih pokušati ukratko opisati.

Plazma bogata trombocitima (PRP)

Radi se o gelu s visokom koncentracijom autolognih trombocita suspendiranih u maloj količini plazme nakon centrifugiranja krvi pacijenta. Karakterističan je zbog činjenice da trombociti prisutni u PRP oslobađaju brojne tvari koje potiču obnavljanje tkiva i utječu na ponašanje ostalih stanica modulirajući upalu i stvaranje novih krvnih žila. Trombociti zapravo igraju temeljnu ulogu u posredovanju zacjeljivanja oštećenog tkiva zahvaljujući sposobnosti oslobađanja faktora rasta, uključujući PDGF, TGFβ, VEGF, IGF-1, FGF i EGF. Granule sadržane u trombocitima su također izvor citokina, hemokina i mnogih drugih proteina koji različito sudjeluju u poticanju proliferacije i staničnog sazrijevanja, u modulaciji upale i aktiviranju ostalih stanica reguliranjem homeostaze tkiva i regenerativnim procesima.

Plazma bogata faktorima rasta (PRGF)

Vrsta je plazme obogaćene proteinima i kružećim faktorima rasta koji mogu pomoći regeneraciji kostiju i mekog tkiva. PRGF sadrži mnogo različitih stanica i staničnih tipova visoko koncentriranih u želatinoznom obliku koji se mogu smjestiti na mjesto ozljede: ove stanice potiču i ubrzavaju proces ozdravljenja formiranjem krvnih ugrušaka i ispuštanjem faktora rasta u ranu.

Trombocima bogati fibrin (PRF)

Radi se o koncentratu trombocita, postiže se pojednostavljenim postupkom centrifugiranja, bez biokemijskih manipulacija krvlju. PRF su proučavale mnoge istraživačke skupine, a pokazalo se da je sposoban potaknuti osteogenezu u koštanom okruženju, osim angiogeneze; nadalje, on pruža skelet koji se sastoji od fibrina koji omogućava staničnu migraciju, a to su sigurno temeljni aspekti procesa regeneracije kostiju.

Među prednostima koje pokazuje PRF, u usporedbi s PRP i PRGF, možemo navesti kao veću jednostavnost proizvodnje zbog odsutnosti manipulacije koja dovodi do smanjene mogućnosti izmjene protokola zbog pogreške operatora. Nadalje, tehnika PRF-a ima prednost stvaranja većeg udjela krvnog produkta u odnosu na udio uzete krvi: recimo u PRGF- u se koristi samo 20% prikupljene krvi. Nakon centrifugiranja, dobiveni ugrušak PRF -a sadrži:

1. Najveće vrijednosti trombocita
2. Najveće vrijednosti faktora rasta PDGF, VEGF i TGF
3. Udio fibrina, fibronektina i vitronektina
4. Oko 65% leukocita

PRF je tehnika koja osigurava više bijelih krvnih stanica nakon centrifugiranja, u usporedbi s tehnikom PRGF koja nema kvote reprezentativne za bijele krvne stanice ili u odnosu na tehniku PRP koja osigurava udjele manje od 50%. Studije su otkrile da PRF pokazuje sposobnost povratne kontrole nad lokalnom upalom što može objasniti smanjenje postoperativnih infekcija kada se PRF koristi kao aditivni zahvat. Unatoč leukocitima koji imaju fibrinolitičku aktivnost, preporučujemo uporabu ovog krvnog pripravka jer on nesumnjivo poboljšava imunološku aktivnost leukocita na mjestu kirurškog zahvata. Jedna velika razlika između ostalih derivata krvi i PRF-a pripisuje se načinu gelifikacije. Naime, kod PRP i PRGF moraju se koristiti reagensi kako bi započeli zadnju fazu koagulacije i polimerizaciju fibrina te oni utječu na brzinu i način gelifikacije. U ranim fazama polimerizacije PRF-a trombin definitivno ima važnu ulogu, ali budući da je prisutan u fiziološkim koncentracijama te da nema dodavanja, to omogućava stvaranje fibrinog matriksa na spor i fiziološki način; ovo određivanje vremena procesa stvaranja fibrina je presudno za trodimenzionalnu organizaciju fibrinske mreže.

Tijekom ranih faza gelifikacije, fibrinska vlakna mogu se sastaviti na dva različita načina: kao tetra-molekularne strukture, što se događa u procesima protokola PRP i PRGF, ili kao tri-molekularno povezane strukture, kao što se obično događa u proces formiranja PRF-a. Bilateralne veze nastaju s visokim koncentracijama trombina koji omogućuju zgušnjavanje polimera fibrina; ovaj biološki proces rezultira stvaranjem krute mreže koja ne pogoduje ugradnji citokina i migraciji stanica, ali upravo ta krutost pogoduje srastanju bioloških tkiva. To se događa u krvi s preparatima kao što su PRP ili PRGF. Niska koncentracija trombina, kao u PRF protokolu, određuje stvaranje fleksibilne mreže koja pogoduje ugradnji citokina i staničnoj migraciji. Također možemo dodati da će ova organizacija dati veliku fleksibilnost trodimenzionalnom matriksu fibrina, zapravo u ovu formaciju fibrina brzo „ulaze” leukociti, visoko prisutni u PRF-u, koji su prve stanice koje započinju neoageniogenezu, bijela krvna zrnca zapravo sadrže VEGF koji djeluje kao moćan vaskularni faktor rasta. Čimbenici trombocitnog rasta (PDGF) potiču neo-vaskularizaciju i fibrin služi kao matriks tkiva za lokalnu regeneraciju. Prostorna formacija fibrina dobivena metodom PRF-a služi kao supstrat za trombocite i djeluje kao kemotaktički signal za matične stanice koje bi se, dakle, koncentrirale na mjestu kirurškog zahvata.

Slijedom navedenih prednosti i mi prilikom oralno-kirurških zahvata koristimo PRF u cilju poboljšanih ishoda naših zahvata.

IZVOR:

1. Giannini S, Cielo A, Bonanome L, et al. Comparison between PRP, PRGF and PRF: lights and shadows in three similar but different protocols. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(6):927-930.

2.Dohan Ehrenfest DM, Bielecki T, Jimbo R, et al. Do the fibrin architecture and leukocyte content influence the growth factor release of platelet concentrates? An evidence-based answer comparing a pure platelet-rich plasma (P-PRP) gel and a leukocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Curr Pharm Biotechnol. 2012;13(7):1145-1152.