Klinika za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Osijeku

COVID-19 obavijest - sigurnosne i higijenske mjere

Klinika za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Osijeku

Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta (ACL)

Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta (ACL)

Funkcija koljenskog zgloba

Funkcija koljena je omogućavanje pokreta, ali i prenošenje težine tijela prema stopalima tijekom hoda. Zglobna tijela u području koljena kombinacija su konveksne zglobne površine bedrene kosti i gotovo ravne zglobne površine goljenične kosti. Na taj način povećana je pokretljivost koljena, ali i značajno smanjena njegova stabilnost. Kako bi se povećala stabilnost koljena velika je važnost ispravne funkcije stabilizatora koljena.

Stabilizatore dijelimo na aktivne i pasivne. Aktivni stabilizatori su mišići koji su među najjačima u ljudskom tijelu te ujedno i pokreću zglob. Pasivni stabilizatori su: ligamenti, zglobna čahura i menisci.  Najvažniji ligamenti koljena su: unutarnji i vanjski postranični ligament te prednji i stražnji ukriženi ligamenti.

Prednji križni ligament (ACL)

Prednji križni ligament (ACL) jedan je od 4 ključna ligamenta odgovorna za stabilnost koljena. ACL je primarno zadužen za sprječavanje prekomjernih prednjih pomaka potkoljenice u odnosu na natkoljenicu, tj. pomaka tibije (goljenične kosti) u odnosu na femur (natkoljeničnu kost), a ujedno je važan i za sprječavanje prekomjerne rotacije potkoljenice. Prednji i stražnji ukriženi ligamenti unutar koljena tvore strukturu koja ima oblik slova X, otkuda im i naziv. Ozljeda ukriženih ligamenata, osobito ACL, česta je ozljeda u sportaša, a pogotovo u nogometu, košarci i skijanju, tj. u sportovima s naglim promjenama smjera kretanja koje rezultiraju rotacijama u koljenu. Očekuje se godišnje oko 30 ozljeda ACL na 100 000 stanovnika.

Anatomija koljena

1-1-1.jpg


  • Femur – natkoljenična kost
  • Patela – iver ili čašica
  • Tibija – goljenična kost (veća kost potkoljenice)
  • Fibula – manja kost potkoljenice
  • Kolateralni ligamenti – čvrsto, elastično vezivno tkivo koje okružuje zglob kako bi mu osiguralo stabilnost
  • Križni ligamenti – prednji i stražnji križni ligament u koljenu tvore oblik slova X, a osiguravaju rotaciju stabilnost te sprječavaju prekomjerne pomake potkoljenice u odnosu na natkoljenicu
  • Menisci – zakrivljeni hrskavični dijelovi u zglobu koji služe kao amortizeri koji apsorbiraju opterećenje, povećavaju kontakt zglobnih površina itd.
  • Mišići – služe dinamičkoj stabilnosti zgloba

Mehanizam ozljede ACL

Akutne ozljede ACL često su rezultat pretjerane rotacije ili pretjeranog ispružanja (hiperekstenzije) koljena. Aktivnosti koje dovode do ozljede ACL, a koje su česte u mnogim sportovima su:

  • nagle promjene smjera kretanja
  • okretanje sa stopalima čvrsto vezanim za podlogu
  • nepravilan doskok
  • naglo zaustavljanje nakon sprinta
  • sudar ili direktni udarac u područje koljena

Takve radnje mogu dovesti do ozljede ligamenta, koja može rezultirati potpunim puknućem (rupturom), djelomičnom rupturom ili lakšom ozljedom (istegnućem) koja ne dovodi do pucanja ligamentarnih sveza.

1-2-2.jpg

Slika: Mehanizam ozljede prednjeg križnog ligamenta (ACL) - rotacija

Simptomi ozljede ACL

rani znakovi:

  • „zvuk pucanja“ u trenutku ozljede
  • koljeno „pobjeglo“ u trenutku ozljede
  • jaka bol i nemogućnost nastavljanja aktivnosti nakon ozljede
  • brzo oticanje koljena

kasniji znakovi:

  • osjećaj nestabilnosti u koljenu
  • bol
  • smanjen opseg pokreta
  • nemogućnost obavljanja fizičke aktivnosti ili posla

Što napraviti odmah nakon ozljede?

Odmah nakon ozljede, potrebno je smanjiti bol i oticanje u koljenu koristeći R.I.C.E. model koji se može izvoditi u vlastitome domu:

  • Odmor (engl. Rest) – potrebno je smanjiti opterećenje na koljeno
  • Leđenje (engl. Ice) – potrebno je hladiti koljeno ledenim oblozima svaka 2 sata po 20 minuta kako bi se smanjila oteklina
  • Kompresija (engl. Compression) – potrebno je omotati koljeno elastičnim ili drugim zavojem
  • Elevacija (engl. Elevation) – u ležećem položaju, potrebno je postaviti jastuke ispod ozlijeđene noge

Kada se obratiti liječniku?

U slučaju ozljede koja je izazvala simptome ACL ozljede, što prije se javiti liječniku. ACL je izrazito bitna struktura u koljenu, s mnogim funkcijama, a pogotovo u osoba koje se žele baviti sportom. Važno je osigurati pravovremenu dijagnozu te adekvatnu terapiju za svakog pacijenta.

Rizični faktori za ozljedu ACL

  • ženski spol – hormonalne razlike te razlike u anatomiji i snazi mišića važni su faktori u većoj incidenciji ozljede ACL u osoba ženskoga spola
  • određeni sportovi poput nogometa, košarke, skijanja i ostalih sportova u kojima su česte nagle promjene smjera
  • loša kondicija
  • neadekvatna sportska obuća i oprema
  • promjene podloge (parket, umjetna trava, beton itd.)

Komplikacije ozljede ACL

Cjelovitost ACL ključna je u održavanju stabilnosti koljena. Nestabilno koljeno jedan je od ključnih rizičnih faktora u razvoju osteoartritisa u kasnijoj životnoj dobi. Upravo je zato važno osigurati adekvatno liječenje svakom pojedincu s ozljedom ACL, bilo ono konzervativno ili operativno.

Uz to, uz ozljedu ACL česte su i druge pridružene ozljede poput puknuća meniska, koje su također jedan od faktora u kasnijem razvoju osteoartritisa koljena.

Dijagnoza

Priprema za pregled

Prije pregleda ortopeda, važno je da pacijent pripremi odgovore na sljedeća pitanja:

  • Kada se ozljeda dogodila?
  • Što ste radili kad se dogodila ozljeda?
  • Jeste li čuli “zvuk pucanja” u trenutku ozljede?
  • Je li koljeni oteklo nakon ozljede?
  • Jeste li ikada prije ozlijedili koljeno?
  • Jesu li Vam simptomi stalni ili se pojavljuju povremeno?
  • Zablokira li Vam ikada koljeno?
  • Osjećate li nestabilnost u ozlijeđenom koljenu?

Pregled specijalista ortopedije

Dijagnoza puknuća prednjeg ukriženog ligamenta postavlja se na temelju poznavanja i razumijevanja biomehaničkih elemenata ozljede nakon detaljnog opisa tegoba i mehanizma ozljede. Bitni su podaci o jačini i smjeru sile koja je djelovala na koljeno u trenutku ozljede, slušnom osjetu pucanja, nemogućnosti za daljnje aktivnosti odmah nakon ozljede te brzom naticanju koljena. 

Klinički pregled uključuje testove za procjenu stabilnosti koljena, testove za otkrivanje ozljeda drugih struktura poput meniska, ispitivanje opsega pokreta te procjenu funkcionalnosti cijeloga koljena. Specijalist ortopedije će usporediti funkciju ozlijeđenog i zdravog koljena te donijeti odluku o eventualnim dodatnim dijagnostičkim postupcima.

U svrhu potvrde dijagnoze ozljede ACL kod nejasnih slučajeva radi se magnetska rezonancija koljena. Magnetska rezonancija (MR) koljena je neinvazivna pretraga za dobivanje kvalitetnih podataka o stanju svih struktura koljenskog zgloba. Nakon utvrđivanja vrste i veličine ozljede, slijedi odluka o daljnjem liječenju.

slika-komb.jpg

Slike: Prikaz normalne strukture prednjeg križnog ligamenta (ACL) te prikaz ozljede ACL na snimkama magnetske rezonance (MR)

Liječenje

Potrebno je naglasiti da na žalost prednja ukrižena sveza ne može samostalno zacijeliti.  Liječenje mora biti individualizirano i prilagođeno pacijentu. Od velike važnosti je uspostavljanje dijaloga između liječnika i ozlijeđene osobe. Najvažniji čimbenici koji utječu na odluku su dob ozlijeđene osobe, motivacija, nivo i vrsta tjelesne aktivnosti kojom se ta osoba želi baviti, stupanj nestabilnosti koljena i stanje ostalih koljenskih struktura. Liječenje može biti operacijsko i konzervativno.

Konzervativno liječenje

Konzervativno, odnosno neoperacijsko liječenje sastoji se u jačanju muskulature i poboljšanju propriocepcije (osjeta položaja u prostoru) koljena. Na taj način pokušava se mišićima, aktivnom stabilizacijom koljena, nadomjestiti nedostatak važnog pasivnog stabilizatora kao što je prednja ukrižena sveza. Treba naglasiti da se jačanjem muskulature koja djeluje na koljeni zglob ne može postići rotacijska stabilnost koljena koju mu osiguravaju ukriženi ligamenti.

Preoperativna rehabilitacija

Cilj preoperativne rehabilitacije je smanjiti bol i oticanje, a istodobno ojačati muskulaturu i vratiti opseg pokreta u ozlijeđenom koljenu. Rezultati operacije kod ukočenog i otečenog koljena lošiji su nego kod pacijenata s punim opsegom pokreta i bez oticanja.

U slučaju starijih osoba s ozljedom ACL ili u pojedinaca koji se ne misle baviti sportom ili čiji posao ne zahtijeva fizičku aktivnost, ovaj oblik fizikalne terapije može biti i konačno liječenje. Jačanjem mišića koljeno postaje stabilnije te je potrebno održavati muskulaturu kako ne bi došlo do neželjenih komplikacija.

Operacijsko liječenje

Osobe s potpunim gubitkom prednje ukrižene sveze brže razvijaju degenerativne promjene zgloba i značajno su podložnije ponovnim ozljedama koljena. Iz toga razloga se predlaže operacijski zahvat u:

  • u mlađih i motiviranih osoba
  • sportaša (profesionalnih i rekreativnih)
  • u osoba s udruženim ozljedama meniska ili drugih koljenskih struktura
  • u osoba s nezadovoljavajućim opsegom pokreta i koljenom koje „blokira“

Operativni zahvat sastoji se u rekonstrukciji prednje ukrižene sveze. Čitava operacija izvodi se artroskopski, u spinalnoj anesteziji, pri čemu se koljeno ne otvara, već se operacijski zahvat može izvršiti kroz dva do tri mala reza od nekoliko milimetara. Tijek operacije prati se na monitoru te, ako želi, bolesnik može gledati operaciju i komunicirati s operaterom. Za vrijeme operacije, operater uklanja oštećeni ligament, dok se za rekonstrukciju koristi dio tkiva ozlijeđene osobe (presadak). Najčešće se koristi dio tetiva mišića stražnjeg dijela natkoljenice (tetive m. semitendinosus i m. gracilis) ili središnji dio ligamenta patele istog koljena. Takav presadak se može fiksirati potpuno resorptivnim materijalom koji se s vremenom polako resorbira tj. rastopi unutar organizma nakon što presadak zaraste.

1-5.jpg

Slika: Priprema presatka za rekonstrukciju prednjeg križnog ligamenta (ACL)

Pacijent se po završetku operacije premješta na odjel gdje se započinje s fizikalnom terapijom. Zajedno s fizioterapeutom, pacijent ući hodati na štakama i ponašati se s operiranom nogom. Pacijent obično provede u bolnici jednu noć nakon zahvata te se ujutro otpušta iz bolnice nakon previjanja kirurških rana i odrađene fizikalne terapije.

Rizici operacije

Kao i kod svakog operativnog zahvata, tako i kod rekonstrukcije ACL postoje rizici poput krvarenja ili infekcije kirurške rane. Drugi rizici kod rekonstrukcije ACL mogu biti:

  • Bol ili ukočenost koljena
  • Loše cijeljenje presatka („novog“ ligamenta)
  • Puknuće presatka nakon povratka sportu

Postoperativna rehabilitacija

Za potpuno sraštanje presatka potrebno je nekoliko mjeseci i prije tog vremena nije dopušteno veće opterećenje koljena. Pravilna postoperativna rehabilitacija je složena i iznimno važna za potpun oporavak stabilnosti i funkcije koljena te uglavnom traje 5 do 6 mjeseci po operacijskom zahvatu. Prije povratka normalnim fizičkim aktivnostima, potrebno je napraviti više kontrolnih pregleda na kojima će se ispitati trenutna funkcija zgloba koljena i „novog“ ligamenta. Nakon odrađene fizikalne terapije, u sportaša je potrebno napraviti i dobru kineziterapiju kako bi se izbalansirala muskulatura, povećala stabilnost i smanjila mogućnost ponovne ozljede ACL.

1-3.jpg

Slika: Prikaz rekonstruiranog prednjeg križnog ligamenta (ACL) na snimkama magnetske rezonance (MR)

Pošaljite poruku:

Eu Logo
ESIF Logo
Hamag-Bicro Logo
Politika privatnosti | Korištenje kolačića
Izbornik
Odabir jezika
Nazovite nas
0800 84 88