Liječenje pretilosti

Pretilost - bolest životnog stila

"Debljina nije samo bolest sama po sebi, ona je i pokazatelj drugih bolesti."

Ove riječi pripisuju se antičkom grčkom liječniku Hipokratu koji je živio prije 2400 godina te se smatra ocem medicine.

Najsuvremenija znanstvena istraživanja pokazuju da je pretilost bolest životnog stila. Prekomjerna tjelesna masa i pretilost su rezultat prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, a zbog proširenosti predstavljaju globalni javnozdravstveni problem. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, pojavnost (prevalencija) pretilosti u svijetu gotovo se utrostručila od 1975. do 2016. godine. Europska zdravstvena anketa iz 2014. godine pokazuje kako u zemljama članicama Europske unije prekomjernu tjelesnu masu i pretilost ima 51,6% osoba starijih od 18 godina (od čega ih je 35,7% prekomjerne tjelesne mase, a 15,9% pretelih). U Republici Hrvatskoj je s prekomjernom tjelesnom masom i pretilošću 57,4% osoba starijih od 18 godina (od čega s prekomjernom tjelesnom masom 38,7% stanovnika, a pretilih 18,7%). Danas su u Hrvatskoj, prema rezultatima istraživanja iz 2015. godine, muškarci značajno deblji od žena, njih 20,8% su pretili nasuprot 16,8% žena. Pretilost nije samo problem u odraslih, već postaje sve veći problem i u dječjoj dobi. U Republici Hrvatskoj prekomjerna tjelesna masa i pretilost prisutne su u 34,9% djece, izraženije u dječaka u odnosu prema djevojčicama - u 38,7 % dječaka i 31% djevojčica. Sama debljina znatno je češća u dječaka u odnosu na djevojčije, 17,2%  prema 10,7%.

Udio masnog tkiva u tjelesnoj masi normalno je 15% – 20% u muškarca i 20% – 25% u žena. Za procjenu masnoće u tijelu danas se najčešće koristi indeks tjelesne mase (ITM) koji se izračuna kao kvocijent tjelesne mase (u kg) podijeljene s kvadratom tjelesne visine (u m). Dakle ITM =  tjelesna masa (kg)/visina (m)2. Normalno uhranjene osobe su one s indeksom tjelesne mase između 20 i 24,9 kg/m2.

Klasifikacija uhranjenosti prema vrijednosti Indeksa tjelesne mase (ITM)

Pretilost se karakterizira prema veličini i broju masnih stanica. Hipertrofična je ona u kojoj je povećana veličina masnih stanica, dok je hiperplastična ona u kojoj je povećan broj masnih stanica. Broj masnih stanica može se povećati samo u doba razvoja (intrauterino, do prve tri godine života te u doba puberteta). Izrazito pretile osobe imaju obično miješani tip pretilosti (hipertrofični i hiperplastični). Postoje spolne razlike u raspodjeli masnog tkiva. U žena se masno tkivo nakuplja pretežito u području donjeg dijela tijela: na stražnjici i bokovima (oblik "kruške" ili ženski, glutealni, ginoidni tip pretilosti), dok se kod muškaraca masno tkivo nakuplja u gornjem dijelu tijela: u predjelu ramena, prsnog koša i trbuha (oblik "jabuke" ili muški, visceralni, trbušni, androidni tip pretiloti). Raspodjela masnog tkiva uvjetovana je hormonima. Raspodjela masnog tkiva presudno utječe na pojavu komplikacija pretilosti. Razlikujemo dva tipa masnog tkiva - visceralno i potkožno - koji se ne razlikuju samo prema lokalizaciji, nego i prema funkciji. Posebno je opasan trbušni (visceralni) oblik pretilosti praćen jačim poremećajem izlučivanja hormona masnog tkiva i metaboličkim promjenama s posljedičnim komplikacijama. Zbog toga je važno procijeniti količinu visceralnog masnog tkiva, a u tome nam pomaže najednostavnije mjerenje opsega struka, odnosno trbuha. Opseg struka povezan je s rizikom od metaboličkog sindroma. Povećan opseg struka indikacija je za liječenje pretilosti, neovisno o indeksu tjelesne mase (normalni opseg struka za muškarce je ≤94 cm, a za žene ≤80 cm). Rizik od metaboličkih komplikacija je povećan ako je opseg struka >94 cm u muškarca ili >80 u žena, a znatno povećan za opseg struka >102 cm u muškarca, odnosno >88 cm u žene. Uvid u raspodjelu  masnog tkiva moguće je dobiti izračunavanjem omjera opsega struka i bokova, koji bi trebao biti manji od 0,90 u muškaraca, odnosno manji od 0,85 u žena. U žena nakon klimakterija taj se omjer povećava zbog manjka estrogena.

Uzrok pretilosti nije dovoljno objašnjen, a neprijeporna je činjenica kako je pretilost posljedica nesrazmjernog unosa energije hranom i njezine potrošnje u tijelu sa štetnom prevagom odlaganja masnoća u masnom tkivu. Dva bitna osjećaja, glad i sitost, složeno su regulirani preko centra osjeta gladi i sitosti smještenog u dijelu mozga koji se zove hipotalamus. Sam čin hranjenja nadziran je iz tih centara, u čemu sudjeluju podražaji iz viših centara u mozgu, podražaji iz probavnog sustava, hranjive tvari u cirkulaciji te neki hormoni. Ukupna masa masnog tkiva može utjecati na centre u hipotalamusu koji nastoje održati postojeću tjelesnu težinu stabilnom.

U nastanku i održavnju pretilosti sudjeluje više čimbenika: nasljeđe, preveliki unos hrane, nedostatna ili smanjena termogeneza, promijenjeni metabolizam masnog tkiva, nedovoljna tjelesna aktivnost i neki lijekovi. Mnoga istraživanja pokušavaju odgovoriti na pitanja o povezanosti genetike i okoliša. Uglavnom se procjenjuje da je 30-40% varijabilnosti indeksa tjelesne mase uzrokovano nasljeđem, a 60-70% okolišem. Isprepletanje genetike i okoliša veoma je značajno. Primjerice, u određenoj populaciji neke su osobe genetički predisponirane za razvoj pretilosti, ali genotip može biti izražen samo uz specifični utjecaj okoliša, na primjer u slučaju sjedilačkog načina života. U oko 95% bolesnika uzrok pretilosti je nesklad između unosa i potrošnje energije, dok je manje od 15% slučajeva pretilosti posljedica neke druge bolesti.

Posljedice pretilosti

Zbog povećane tjelesne mase nastaju različiti poremećaji: inzulinska rezistencija, hiperlipoproteinemija, šećerna bolest, promjene u metabolizmu hormona štitnjače, povećano lučenje kortizola, smanjen odgovor hormona rasta na podražaj, hipertenzija, dispneja, srčano-žilne promjene, masna infiltracija jetre, pojava žučnih kamenaca, promjene u lokomotornom sustavu, kronična bubrežna bolest, proširene vene, pojava zloćudnih bolesti (osobito karcinoma dojke, maternice, jajnika, debelog crijeva, bubrega i  prostate). U komplikacije pretilosti ubraja se i sindrom policističkih jajnika i neplodnost. U ekstremno pretilih osoba zaduha je najčešća poteškoća koja u snu, zbog opuštanja muskulature ždrijela, dovodi do smanjene prohodnosti gornjih dišnih puteva, a preko dana izaziva pospanost. Ako su promjene jače izražene, razvija se tzv. Pickwickov sindrom koji se očituje teškom hipoventilacijom alveola, hiperkapnijom, dišnom acidozom, somnolencijom, cijanozom i letargijom. U težem i dužem trajanju razvije se policitemija, plućna hipertenzija i pulmonalno srce. Povećanjem tjelesne mase, povećava se pobol i smrtnost od srčano-žilnih bolesti. U pretilih osoba česti su metabolički poremećaji i povišeni krvni tlak (prevalencija arterijske hiperetenzije u općoj populaciji je 34%, dok je u preuhranjenih osoba 60%, a u pretilih 70 do 77%).

Pretilost sama po sebi može oštetiti funkciju srca jer postavlja povećane zahtjeve za rad srca, zbog čega dolazi do zadebljanja lijeve klijetke. Do sada je najviše istraživana uloga kronične upale, poremećaja funkcije endotela krvnih žila, inzulinske rezistencije i pojačane koagulabilnosti kao čimbenika za razvoj ateroskleroze i, posljedično, visokog srčanožilnog rizika u pretilih osoba. Pretilost je povezana s povećanim rizikom od moždanog udara.

Smanjenjem tjelesne mase za samo 5% do 10% od početne tjelesne mase, smanjuje se rizik oboljevanja od niza bolesti povezanih s pretilošću. Primjerice, smanjuje se rizik od pojave šećerne bolesti za više od 50%, snižava se se sistolički tlak za 10 mmHg, dijastolički za 20 mmHg, ukupni kolesterol snižava se za 10%, LDL kolesterol za 15%, trigliceridi za 30%, a "dobri" kolesterol HDL poraste za 8%. Ukupna smrtnost smanjuje se za 20% do 25%, smrtnost povezana sa šećernom bolešću smanjuje se za 30 %, a smrtnost od karcinoma povezanih s pretilošću smanjuje se za 40 do 50%.

Liječenje pretilosti

Liječenje pretilosti vrlo je zahtjevno i često neuspješno, a od bolesnika se zahtijeva velika upornost i odricanje. Temelj liječenja je smanjenje unosa energije hranom, tzv. redukcijska dijeta. Razlikujemo dvije faze gubitka tjelesne težine tijekom mršavljenja. U prvoj fazi mršavi se brže zbog gubitka vode i soli, a u drugoj sporije jer dolazi do prilagođavanja organizma na smanjeni energetski unos i do smanjenja metabolizma u mirovanju. Mi dajemo prednost uravnoteženoj nisko-energetskoj dijeti koja se sastoji od 15% energije iz bjelančevina, 30% iz masti i 55% iz ugljikohidrata. U načelu se ne bi smjelo naglo uspostaviti novu prehranu jer to može biti odbojno te se zato kreće postupno s promjenama dotadašnje prehrane. Točnije, treba uvoditi promjene u prehrani, ali tako da se poštuju ukusi i afiniteti pojedinca. Treba poštivati slobodu pri izboru jela te poticati razvoj kreativnosti i osobnosti. U tome je najvažnije usvajanje korisnih znanja i vještina za kreiranje personaliziranog jelovnika s manje kalorija koji je zdraviji nego dosadašnji. Što su ciljevi realističniji, to će uspjeh biti dugotrajniji.

Pravilna prehrana i primjerena tjelesna aktivnost temelj je zdravog života, a osobito je važna za smanjenje tjelesne mase i njezino održavanje. Na pitanje kako u današnjim uvjetima osigurati zdrave životne navike kao stil života koji je prihvatljiv pojedincu, treba odgovoriti tim stručnjaka Specijalne bolnice Sv.  Katarina. Postavlja se pitanje - što je zdrava prehrana? Neprijeporno je to raznovrsna prehrana kojom se podmiruju temeljne energetske potrebe i u tijelo unose potrebne hranjive tvari. To nije lako postići, jer u žurbi svakodnevnice čovjek nema vremena stalno razmišljati o tome što i kada jesti, pa se najčešće jede samo da bi se napunio želudac. Velik je problem i to što su naše prehrambene navike loše već od djetinjstva. Brojna školska djeca preskaču doručak, što može uzrokovati poteškoće u pamćenju i učenju, kao i probavne poteškoće. Zdrav doručak dobar je početak dana, pogotovo ako je bogat žitaricama, te pridonosi dobrom raspoloženju i radnom elanu svih uzrasta. O zdravom životu treba učiti od malih nogu. Ako to ne učinimo, sigurno smo već krenuli prema bolesti. U razdoblju zrelosti, poslovnog uspjeha i materijalne bezbrižnosti vrlo je važno manjim unosom kalorija i povećanom tjelesnom aktivnošću pridonijeti očuvanju zdravlja. Nasuprot tome, nezdrava prehrana, izgladnjivanje tijekom radnog dana, a nakon toga neumjeren obrok u večernjim satima uz dugo sjedenje na poslu i uz TV ekran dovest će do gomilanja suvišnih kilograma i razvoja nezadovoljstva vlastitim izgledom. Paralelno s time, povećat će se mogućnost razvoja kroničnih bolesti. Prekomjerna prehrana uz konzumiranje masne, nekvalitetne hrane popularizirane agresivnom promidžbom drugi je uzrok prekomjerne tjelesne mase. Neurotske reakcije koje prate zahtijevan način života remete kritički odnos prema prekomjernosti prehrane. Posljedica je velika raširenost metaboličkog sindroma koji danas predstavlja najveći javnozdravstveni problem i nije bez razloga bombastično nazvan "smrtonosnim kvartetom" (pretilost, visoki krvni tlak, povišene masnoće i šećerna bolest). Redovita dnevna tjelovježba smanjuje rizik pojave srčano-žilnih bolesti, šećerne bolesti i osteoporoze, čime se otvara mogućnost da se visoka dob doživi dosljedno izrazu "zlatne dobi". Tjelovježba znatno pridonosi zdravlju, kao što to izriče i antička poslovica "zdrav duh u zdravom tijelu“, pa uz potrebu očuvanja okoliša (osobito vode i zraka) te krilaticu "Planet bez duhanskog dima", a i drugih ovisnosti možemo postići ciljeve zdravog i kvalitetnog života.

Stalna žurba i nedostatak vremena obilježavaju nezdravi stil života velikog dijela populacije, što otežava promjenu prehrane. Nametanje strogih pravila prehrane u realnom životu pokazalo se dugoročno neučinkovitim, pa se danas daje prednost promjeni stila života kojem uvelike pridonosi bolja organizacija svakodnevnice i usvajanje zdravih prehrambenih navika. Tjelesnu aktivnost treba individualno razraditi jer pretile osobe ne mogu provoditi napornije programe, a opterećenje treba postupno povećavati jer se u netreniranih osoba kod jačih opterećenja mogu razviti srčano-žilni incidenti. Uglavnom se preporuča 30 do 60 minuta vježbanja svakodnevno, uglavnom aerobnog tipa, hodanja, žustrog hodanja. Tome se mogu dodati i anaerobne vježbe: sklekovi, dizanje utega, vježbe s otporom na spravama. Svaki program tjelovježbe treba biti individualno prilagođen, ovisno o dobi, zdravstvenom i tjelesnom stanju te komorbiditetima.

Promjena stila života je osnovni korak u liječenju pretilosti, a polazi se od činjenice da je stil života proizvod ličnosti pojedinca, njegovih gena i okoliša te razvijenih navika. Nagle promjene stila života lako završavaju neuspjehom. Kako bi se to izbjeglo, nakon detaljne analize stila života pojedine osobe, ide se na postupne promjene mikro-okoliša i organizacije vremena koje bi trebale dovesti do trajnih otklona od nezdravog stila života. Nužno je da bolesnik planira promjene u organizaciji vremena i dnevnog rasporeda u dogovoru s članovima obitelji, a liječnik bi trebao imati savjetodavnu ulogu. Cilj je smanjiti tjelesnu težinu za 10% tijekom 6 mjeseci, a nakon toga nastojati održati tjelesnu težinu. Ako je bolesnik u tome uspješan, može ciklički ponovno pokušati postupno mršavljenje. Preporučuje se mršavjeti 2-4 kg mjesečno. Smanjenjem unosa energije za 500 kcal/dan i povećanjem njene potrošnje za 500 kcal/dan, postiže se dnevni energetski deficit od 1000 kcal, što dovodi do gubitka 3kg tjelesne mase mjesečno. Osnovni problem mršavljenja pretilih osoba nije sam čin mršavljenja, nego održavanje postignute smanjene tjelesne mase. Nažalost, pretile osobe rijetko zadržavaju smanjenu tjelesnu masu, nego se ubrzo ponovno udebljaju. U tih osoba potrebita je jaka motivacija. Gubitak tjelesne mase, a osobito održavanje dostignute tjelesne mase, iznimno je težak zadatak koji u velikog broja ljudi zahtijeva stručnu psihološku potporu, odnosno primjenu bihevioralno-kognitivnog pristupa mršavljenju koji se zasniva na prevladavanju vlastitih psihičkih zapreka u usvajanju ponašanja, koja na kraju dovode do cilja.

Bihevioralne promjene uključuju i usvajanje znanja o pravilnoj prehrani. Osoba treba naučiti samostalno reducirati neprihvatljivo velike količine hrane uz pomoć tablica s kalorijskom vrijednošću hrane. Pravilo je da nema zabranjenih namirnica i da se sve mogu konzumirati, ali u odgovarajućoj količini. Da bi se olakšalo usvajanje novih prehrambenih navika, primjenjuju se bihevioralne tehnike povezane s načinom žvakanja hrane, brzinom jedenja, količinom i posluživanjem hrane (odlaganje pribora za jelo između zalogaja i slično). Vođenje dnevnika prehrane važno je pomagalo za uspješno upravljanje vlastitim ponašanjem koje pomažu u promjeni obrasca hranjenja i u zamjeni starih prehrambenih navika novima.

Ukoliko se promjenom načina života ne postigne smanjenje tjelesne mase, može se uključiti potpora lijekovima, a u nekim slučajevima dolaze u obzir i restriktivni endoskopski postupci. Primjerice,  postavljanjem balona u želudac koji može biti krajnja metoda liječenja ili prijelaz prema barijatrijskoj kirurškoj metodi liječenja.

Pretilost je kronična bolest. Pretilost je bolest stila života, a nastaje međudjelovanjem gena i okoliša. Prognoza pretilosti je, ukoliko se ne liječi, loša jer će nastati brojne komplikacije koje skraćuju životni vijek. Rezultati liječenja su bolji ako se liječenje započne što ranije. Naši stručnjaci (endokrinolog, nutricionist i fizioterapeut) pomoći će vam da uz pomoć načela personalizirane medicine promijenite stil života, prehranu, tjelesnu aktivnost, spavanje i druge životne navike. U slučaju poremećaja disanja u snu, preporučiti će se dodatna obrada. Cilj ne treba biti veliki gubitak tjelesne težine u kratkom razdoblju, već postupno tijekom duljeg razdoblja, što osigurava postojanost rezultata i poboljšanje kvalitete života te, u konačnici, produljenja životnog vijeka.

U našem Centru pružamo sveobuhvatni i personalizirani pristup dijagnostici, liječenju i edukaciji. Javite nam se s povjerenjem i dogovorite pregled.