Oralna rehabilitacija konceptom „All-on-4®” – fiksni rad nošen sa 4 implantata – prednosti i mane

Klinički uspjeh i dugovječnost dentalnih implantata u velikoj mjeri ovise o biomehaničkom optrećenju i raspodjeli sila tj. broju i rasporedu implantata zajedno sa protetskom konstrukcijom na njima. Zato je bitan dobar plan liječenja jer je on odgovoran za broj i položaj implantata. U biomehanički kompromitiranom okruženju, poput kosti loše kvalitete, naprezanje se može smanjiti povećanjem anterioposteriornog širenja implantata, postavljanjem dužih implantata i povećanjem broja implantata. Koncept ProArch® jedan je takav postupak liječenja kod potpuno bezubih pacijenata koji predstavlja rutinsku alternativu uobičajenim protezama. Zato ću u ovom blogu pokušati približiti sam koncept „All-on-4®” sa svim prednostima i manama.

Ova metoda zagovara naginjanje distalnih implantata u bezubim lukovima što nam omogućava postavljanje duljih implantata, poboljšani protetski oslonac, poboljšani razmak između implantata i poboljšano sidrenje u kosti pri čemu izbjegavamo napredne kirurške tehnike kao što su podizanje dna sinusa i/ili dodavanja umjetne kosti uz minimalan broj implantata. Sam koncept liječenja "All-on-4®" razvio je Paulo Malo s ravnim i koso postavljenim implantatima u suradnji s tvrtkom Nobel Biocare®.

Kirurški postupak

Implantati u gornjoj čeljusti se postavljaju s dva krajnja implantata u stražnjem dijelu koja su nagnuta prema prednjem dijelu čeljusti, dok su implantati u donjoj čeljusti također nagnuti od mjesta drugog pretkutnjaka prema prednjoj regiji čeljusti u cilju zaobilaženja osjetnog živca donje čeljusti. Stražnji implantati postavljaju se u nagib od 30^o-45^o. Prednji implantati u obje čeljusti postavljaju se okomito ili pod kutom 17⁰ u odnosu na kost. Sam kirurški postupak je za iskusnog operatera vrlo jednostavan i predvidljiv.

Protetski postupak

Ono što je ključ uspjeha je dobra protetska opskrba na implantatima. Retrospektivna klinička studija koja je obuhvatila 242 pacijenta s 968 implantata odmah opterećenih privremenim, fiksnim, akrilatnim mostom pokazala je visoku stopu preživljavanja od 93% na razini bolesnika i 98% na razini implantata nakon 5 godina praćenja što je ovaj koncept uvelo na velika vrata u standardnu kliničku praksu.

Usporedba nagnutih i ne nagnutih implantata

Ako je implantat dio mosta podržanog s više implantata, implantata i krutost proteze smanjit će savijanje implantata. Što je krajnji implantat postavljen distalnije smanjuje se vrijednost stresa u implantatu. Krekmanova mjerenja naprezanja nisu pokazala značajne razlike u silama i momentima savijanja između nagnutih i ravnih implantata. Teorijski modeli pokazuju da povećana protetska baza uslijed nagiba implantata može smanjiti silu koja djeluje na implantate. Stoga, s biološkog stajališta, položaj vrata implantata može biti važniji od nagiba samih implantata. Bevilacqua i sur., pokazali su da naginjanje distalnog implantata za 30 ° u fiksnim radovima nošenim implantatima smanjuje razinu stresa za 52% i 47,6% u usporedbi s vertikalnim implantatima koji podržavaju isti tip radovima, ali sa duljim stražnjim nepoduprtim dijelovima (tzv. cantilever) .

Uzorci naprezanja na implantatima u mostovima potpomognutima sa četiri ili šest implantata

Dugoročna istraživanja nisu našla značajne razlike u preživljavanju implantata u usporedbi mostova potpomognutih sa četiri ili šest implantata. Obrasci položaja i distribucije stresa bili su vrlo slični i u situacijama sa četiri i šest implantata. Ono što se pokazalo bitnim je potreba za smanjivanjem stražnjeg nepoduprtog dijela mosta (tzv. cantilever) tj. potreban je što distalniji položaj stražnjeg implantata kako bi se umanjio stres na distalnom implantatu, bez obzira na to podržavaju li most četiri ili šest implantata.

OSNOVNE PRETPOSTAVKE ZA USPJEŠNU OPSKRBU PO KONCEPTU „All-on-4®”:

• stabilno spajanje sva četiri implantata s provizornim mostom odmah nakon operacije

• pažljiva okluzijska prilagodba radi postizanja bilateralne okluzije na očnjacima i premolarnim područjima

• bez okluzalnog kontakta prema u krajnjem dijelu mosta i maksimiziranje anteroposteriornog širenja

Anteroposteriorno širenje koje minimizira distalne prevjese i uspostavlja dobro raspodijeljenu stabilnost u četiri točke pridonosi uspjehu implantata i mosta na njima.

Materijali za izradu definitivnog mosta :

1. CAD / CAM dizajnirani fiksni most s okvirom od cirkona ili titana. Pojedine cirkonske krunice cementiraju se na konačnoj konstrukciji mosta.

2. Most s okvirom od titana dizajniranim CAD / CAM – om s kompozitnim zubima (hibridni most)

3. Most od lijevanog metala i keramičkim zubima.

4. Proteza s metalnom osnovom retinirana prečkom – rad na skidanje

Prednosti All-on-4® koncepta:

• stražnji implantati pod kutom izbjegavaju anatomske strukture

• smanjuje se stražnji prevjesi (cantilever) na mostovima

• u većini slučajeva eliminira koštane presadke tj. augumentacije

• visoke stope uspjeha

• neposredna funkcija i estetika

• konačna restauracija može biti fiksna ili uklonjiva

• sniženi troškovi zbog manjeg broja implantata

Ograničenja:

• dobro opće zdravlje i prihvatljiva oralna higijena

• dovoljno kosti za 4 implantata duljine najmanje 10 mm

• implantati moraju imati primarnu stabilnost za imedijatno opterećenje

Nedostaci All-on-4® koncepta:

• slobodno kirurško postavljanje implantata nije uvijek jednostavno, ali moguće jer je vođeno postavljanje implantata uz pomoć kirurških šablona

• duljina konzole u protezi se ne može produžiti preko biomehaničke granice

• vrlo je osjetljiv na tehniku i zahtijeva složeno predkirurško planiranje

Zaključak

Različita istraživanja provedena na konceptu i u kliničkoj praksi potvrdili su da je rehabilitacija po konceptu All-on-4® predvidljiva uz visoke stope uspjeha te da dugoročni rezultati ove tehnike imaju brojne prednosti poput trenutnog opterećenja, smanjenog morbiditeta, visokog zadovoljstva pacijenta te relativno niski troškove.