Funkcija koljenskog zgloba

Funkcija koljena je omogućavanje pokreta, ali i prenošenje težine tijela prema stopalima tijekom hoda. Zglobna tijela u području koljena kombinacija su konveksne zglobne površine bedrene kosti (femura) i gotovo ravne zglobne površine goljenične kosti (tibije). Na taj način povećana je pokretljivost koljena, ali i značajno smanjena njegova stabilnost. Kako bi se povećala stabilnost koljena velika je važnost ispravne funkcije stabilizatora koljena.

Stabilizatore dijelimo na aktivne i pasivne. Aktivni stabilizatori su mišići koji su među najjačima u ljudskom tijelu te ujedno i pokreću zglob. Pasivni stabilizatori su: ligamenti, zglobna čahura i menisci.  Najvažniji ligamenti koljena su: unutarnji i vanjski postranični ligament te prednji i stražnji ukriženi ligamenti.

Stražnji križni ligament (PCL)

Stražnji križni ligament (PCL) jedan je od 4 ključna ligamenta odgovorna za stabilnost koljena. PCL je primarno zadužen za sprječavanje prekomjernih stražnjih pomaka potkoljenice u odnosu na natkoljenicu, tj. pomaka tibije (goljenične kosti) u odnosu na femur (natkoljeničnu kost), a ujedno je važan i stabilizaciju zgloba prilikom rotacije tibije. Prednji i stražnji ukriženi ligamenti unutar koljena tvore strukturu koja ima oblik slova X, otkuda im i naziv. Do ozljede PCL najčešće dolazi u prometnim nezgodama i kod sportaša, tj. u slučajevima udarca ili pada na savijeno koljeno. Ozljede PCL rjeđe su od ozljede prednjeg križnog ligamenta (ACL) te zauzimaju 5-20% svih ozljeda ligamenata koljena.

Anatomija koljena

• Femur – natkoljenična kost
• Patela – iver ili čašica
• Tibija – goljenična kost (veća kost potkoljenice)
• Fibula – manja kost potkoljenice
• Kolateralni ligamenti – čvrsto, elastično vezivno tkivo koje okružuje zglob kako bi mu osiguralo stabilnost
• Križni ligamenti – prednji i stražnji križni ligament u koljenu tvore oblik slova X, a osiguravaju rotaciju stabilnost te sprječavaju prekomjerne pomake potkoljenice u odnosu na natkoljenicu
• Menisci – zakrivljeni hrskavični dijelovi u zglobu koji služe kao amortizeri koji apsorbiraju opterećenje, povećavaju kontakt zglobnih površina itd.
• Mišići – služe dinamičkoj stabilnosti zgloba
• 
  

Mehanizam ozljede PCL

Akutne ozljede stražnje ukrižene sveze (PCL) najčešće su rezultat udarca u savijeno koljeno (tzv. dashboard injury), a mogu nastati i pri hiperekstenziji koljena uz rotaciju ili postraničnu silu ili pri beskontaktnoj prevelikoj fleksiji koljena s ispruženim stopalom.

Aktivnosti koje najčešće dovode do ozljede PCL su:

• udarac u gornji dio potkoljenice prilikom automobilskih nezgoda
• pad na savinuto (flektirano) koljeno sa stopalom u plantarnoj fleksiji (ispruženo stopalo)
• kontaktni sportovi

Takve radnje mogu dovesti do ozljede ligamenta, koja može rezultirati potpunim puknućem (rupturom), djelomičnom rupturom ili lakšom ozljedom (istegnućem) koja ne dovodi do pucanja ligamentarnih sveza.

Pri ozljedi PCL-a često dolazi i do drugih ozljeda koljena poput ozljeda posterolateralnog kuta, ozljeda drugih ligamenata koljena te ozljeda hrskavice i meniska.

Slika: Mehanizam ozljede stražnjeg križnog ligamenta (PCL) – djelovanje sile na proksimalni (gornji) dio tibije

Simptomi ozljede PCL

- rani znakovi:

• „zvuk pucanja“ u trenutku ozljede
• koljeno „pobjeglo“ u trenutku ozljede
• bol i nemogućnost nastavljanja aktivnosti nakon ozljede
• oticanje koljena

- kasniji znakovi:

• osjećaj manje nestabilnosti u koljenu
• bol u stražnjem dijelu koljena
  

Što napraviti odmah nakon ozljede?

Odmah nakon ozljede, potrebno je smanjiti bol i oticanje u koljenu koristeći R.I.C.E. model koji se može izvoditi u vlastitome domu:

• Odmor (engl. Rest) – potrebno je smanjiti opterećenje na koljeno
• Leđenje (engl. Ice) – potrebno je hladiti koljeno ledenim oblozima svaka 2 sata po 20 minuta kako bi se smanjila oteklina
• Kompresija (engl. Compression) – potrebno je omotati koljeno elastičnim ili drugim zavojem
• Elevacija (engl. Elevation) – u ležećem položaju, potrebno je postaviti jastuke ispod ozlijeđene noge

Kada se obratiti liječniku?

U slučaju ozljede koja je izazvala navedene simptome PCL ozljede, što prije se javiti liječniku. PCL je izrazito bitna struktura u koljenu, s mnogim funkcijama, a pogotovo u osoba koje se žele baviti sportom. Važno je osigurati pravovremenu dijagnozu te adekvatnu terapiju za svakog pacijenta. Rana intervencija je osobito bitna kako bi se spriječilo napredovanje ozljede u slučaju djelomične rupture te prevenirala daljnja oštećenja zgloba. Štoviše, već i blaga bol često uzrokuje šepanje koje, ukoliko potraje, bitno mijenja biomehaniku i opterećuje druge strukture i zglobove.

Rizični faktori za ozljedu PCL

• određeni sportovi poput nogometa, košarke, ragbija i ostalih sportova u kojima su česti sudari tj. padovi na koljena
• loša kondicija
• neadekvatna sportska obuća i oprema
• prethodne ozljede koljena

Komplikacije ozljede PCL

Cjelovitost PCL-a ključna je u održavanju stabilnosti koljena. Nestabilno koljeno jedan je od ključnih rizičnih faktora u razvoju osteoartritisa u kasnijoj životnoj dobi te rizični faktor za druge ozljede koljena poput puknuća meniska ili oštećenja hrskavice.

Priprema za pregled

Prije pregleda ortopeda, važno je da pacijent pripremi odgovore na sljedeća pitanja:

• Kada se ozljeda dogodila?
• Što ste radili kad se dogodila ozljeda?
• Jeste li čuli “zvuk pucanja” u trenutku ozljede?
• Je li koljeno oteklo nakon ozljede?
• Jeste li ikada prije ozlijedili koljeno?
• Jesu li Vam simptomi stalni ili se pojavljuju povremeno?
• Zablokira li Vam ikada koljeno?
• Osjećate li nestabilnost u ozlijeđenom koljenu?

Pregled specijalista ortopedije

Puknuće stražnjeg ukriženog ligamenta (PCL) je dijagnoza koja se postavlja na temelju poznavanja mehanizma ozljede, kliničkog pregleda i radioloških metoda.

Klinički pregled uključuje testove za procjenu stabilnosti koljena, testove za otkrivanje ozljeda drugih struktura poput meniska, ispitivanje opsega pokreta te procjenu funkcionalnosti cijeloga koljena. Specijalist ortopedije će usporediti funkciju ozlijeđenog i zdravog koljena te donijeti odluku o eventualnim dodatnim dijagnostičkim postupcima.

Slika: test „stražnje ladice“ – ispitivanje funkcije stražnjeg križnog ligamenta (PCL)

Radiološka dijagnostika

U svrhu potvrde dijagnoze ozljede PCL kod nejasnih slučajeva radi se magnetska rezonancija koljena. Magnetska rezonancija (MR) koljena je neinvazivna pretraga za dobivanje kvalitetnih podataka o stanju svih struktura koljenskog zgloba. Nakon utvrđivanja vrste i veličine ozljede, slijedi odluka o daljnjem liječenju.

Potrebno Vam je snimanje magnetskom rezonancom? Ugovorite svoj termin pregleda odmah jer kod nas nema liste čekanja! https://www.svkatarina.hr/dogovorite-pregled

Slika: MR snimka uredne stražnje ukrižene sveze (PCL) (lijevo) te MR snimka rupturiranog PCL-a (desno).

Liječenje

Liječenje ozljeda PCL-a može biti operacijsko i konzervativno. Kod nepotpunih ruptura PCL-a dovoljno je neoperacijsko (konzervativno) liječenja, dok je kod potpunih puknuća PCL-a najčešće potrebno učiniti operacijski zahvat rekonstrukcije stražnje ukrižene sveze.

Konzervativno liječenje

Konzervativno, odnosno neoperacijsko liječenje sastoji se u jačanju muskulature i poboljšanju propriocepcije (osjeta položaja u prostoru) koljena. U slučaju nepotpune rupture PCL-a od iznimne je važnosti uvođenje rane imobilizacijske ortoze kako bi se izazvalo ožiljkasto cijeljenje – tu je ključna uloga ranog odlaska ortopedu i precizne dijagnostike. Na taj način pokušava se mišićima, aktivnom stabilizacijom koljena, nadomjestiti nedostatak važnog pasivnog stabilizatora kao što je stražnja ukrižena sveza - ukoliko oštećenje nije preveliko. Treba naglasiti da se jačanjem muskulature koja djeluje na koljeni zglob ne može postići rotacijska stabilnost koljena koju mu osiguravaju ukriženi ligamenti.

Preoperativna rehabilitacija

Cilj preoperativne rehabilitacije je smanjiti bol i oticanje, a istodobno ojačati muskulaturu i vratiti opseg pokreta u ozlijeđenom koljenu. Rezultati operacije kod ukočenog i otečenog koljena lošiji su nego kod pacijenata s punim opsegom pokreta i bez oticanja.

U slučaju starijih osoba s ozljedom PCL ili u pojedinaca koji se ne misle baviti sportom ili čiji posao ne zahtijeva fizičku aktivnost, ovaj oblik fizikalne terapije može biti i konačno liječenje. Jačanjem mišića koljeno postaje stabilnije te je potrebno održavati muskulaturu kako ne bi došlo do neželjenih komplikacija.

Više o važnosti preoperativne rehabilitacije pročitajte u BLOGU.

Operacijsko liječenje

Osobe s potpunim puknućem stražnje ukrižene sveze brže razvijaju degenerativne promjene zgloba i značajno su podložnije ponovnim ozljedama koljena. Iz toga razloga se predlaže operacijski zahvat u:

• u mlađih i motiviranih osoba
• sportaša (profesionalnih i rekreativnih)
• u osoba s udruženim ozljedama meniska ili drugih ligamenata
• u osoba s funkcionalno nestabilnim koljenom

Operativni zahvat sastoji se u rekonstrukciji stražnje ukrižene sveze. Čitava operacija izvodi se artroskopski, u spinalnoj anesteziji ili općoj anesteziji. Tijek operacije prati se na monitoru te, ako želi, bolesnik može gledati operaciju i komunicirati s operaterom. Za vrijeme operacije, operater uklanja oštećeni ligament, dok se za rekonstrukciju koristi dio tkiva ozlijeđene osobe (presadak). Najčešće se koristi dio tetiva mišića stražnjeg dijela natkoljenice (tetive m. semitendinosus i m. gracilis) ili središnji dio ligamenta patele istog koljena. Takav presadak se može fiksirati potpuno resorptivnim materijalom koji se s vremenom polako resorbira tj. rastopi unutar organizma nakon što presadak zaraste.

Rezervirajte termin za pregled i saznajte sve detaljne informacije o navedenom zahvatu.

Slika: Priprema presatka za rekonstrukciju stražnjeg križnog ligamenta (PCL)

Postoperativna rehabilitacija

Pacijent se po završetku operacije premješta na odjel gdje se započinje s fizikalnom terapijom. Zajedno s fizioterapeutom, pacijent ući hodati na štakama i ponašati se s operiranom nogom. Pacijent obično provede u bolnici jednu noć nakon zahvata te se ujutro otpušta iz bolnice nakon previjanja kirurških rana i odrađene fizikalne terapije.

Rizici operacije

Kao i kod svakog operativnog zahvata, tako i kod rekonstrukcije PCL postoje rizici poput krvarenja ili infekcije kirurške rane. Drugi rizici kod rekonstrukcije PCL mogu biti:

• Bol ili ukočenost koljena
• Loše cijeljenje presatka („novog“ ligamenta)
• Puknuće presatka nakon povratka sportu

Postoperativna rehabilitacija

Za potpuno sraštanje presatka potrebno je nekoliko mjeseci i prije tog vremena nije dopušteno veće opterećenje koljena. Pravilna postoperativna rehabilitacija je složena i iznimno važna za potpun oporavak stabilnosti i funkcije koljena te uglavnom traje 5 do 6 mjeseci po operacijskom zahvatu. Prije povratka normalnim fizičkim aktivnostima, potrebno je napraviti više kontrolnih pregleda na kojima će se ispitati trenutna funkcija zgloba koljena i „novog“ ligamenta. Nakon odrađene fizikalne terapije, u sportaša je potrebno napraviti i dobru kineziterapiju kako bi se izbalansirala muskulatura, povećala stabilnost i smanjila mogućnost ponovne ozljede PCL.

Slika: MR snimka rekonstruiranog stražnjeg križnog ligamenta (PCL)