Tumori štitnjače i rak štitnjače

Primarni tumori štitnjače predstavljaju tvorbe koje nastaju autonomnim rastom iz jedne jedine stanice štitnjače, a ovisno o svom biološkom potencijalu mogu biti dobroćudni (benigni) i zloćudni (maligni). Maligne tumore nazivamo još i rak štitnjače. Za razliku od dobroćudnih, zloćudni tumori štitnjače predstavljaju dijagnostički i terapijski izazov, najčešće se javljaju u mlađoj populaciji (između 20. i 60. g. života) i u velikom broju slučajeva su povezani s genskim promjenama te pokazuju nasljednu komponentu.

Rak štitnjače predstavlja najčešći zloćudni tumor endokrinog sustava! Broj slučajeva je u stalnom porastu kojeg ipak ne prati porast smrtnosti, a 3 – 4 puta se učestalije javlja kod žena u odnosu na muškarce. Prema podacima registra za rak, u Hrvatskoj je u 2019 g. otkriven 831 slučaj raka štitnjače (od čega čak 650 slučajeva kod žena). Gensko nasljeđe, izloženost ionizacijskom zračenju u predjelu glave i vrata i imuni poremećaji najčešći su uzroci. Genotipski, nalaze se različite promjene u protoonkogenima i tumor-supresor genima, kao što su RAS, RET, MET, p53, BRAF, AXIN1, C-myc, H-ras i Nm23.

Vrste zloćudnih tumora

Najčešće vrste zloćudnih tumora predstavljaju papilarni i folikularni karcinom, iza kojih se po učestalosti javljaju medularni i anaplastični karcinom. Primarni limfom i primarni sarkom štitnjače te Hürtlov karcinom javljaju se izrazito rijetko.

• Papilarni karcinom čini oko 80 % svih karcinoma štitnjače i ima najbolju prognozu. Najčešće se javlja između 30. i 40. g. života, razvija se sporo, a nekada se javlja i u obiteljskom obliku. Kod 5 % – 10 % oboljelih pored metastaza u limfnim čvorovima vrata, nalazimo i udaljene metastaze.

• Folikularni karcinom i njegova podvrsta, karcinom Hürtlovih stanica, čine oko 10 % slučajeva raka štitnjače. Obično se javlja iza 40. g. života i karakteriziran je s nešto većom učestalošću metastatskog širenja u usporedbi s papilarnim karcinomom.

• Medularni karcinom čini oko 5 % zloćudnih tumora štitnjače. Karakteriziran je prekomjernom proizvodnjom hormona kalcitonina. Javlja se sporadično (izolirano) i nasljedno kao sastavnica sindroma multiple endokrine neoplazije-2 (MEN2).

• Anaplastični karcinom obuhvaća 1 % - 2 % svih zloćudnih tumora štitnjače, javlja se skoro isključivo u starijoj životnoj dobi, a karakteriziran je agresivnim kliničkim tijekom, brzim rastom uz lokoregionalno i udaljeno širenje.

Klinička slika

Klinička slika u velikoj mjeri ovisi o tipu tumora.

Osim anaplastičnog karcinoma, ostali oblici raka štitnjače mogu dugo vremena biti bez simptoma, otkriti se kao slučajan nalaz pri ultrazvučnom pregledu štitnjače ili se prezentirati kao spororastući, bezbolni, nepomični čvor unutar štitnjače. Rijetko kada je tumor takve veličine da izaziva pritisak na okolne strukture. Nekada se nađe i tumorsko povećanje limfnih čvorova vrata.

Medularni karcinom štitnjače zbog pojačanog stvaranja kalcitonina izaziva smanjenje razine kalcija u krvi (pojačano mokrenje, mišićna slabost, probavne smetnje, konfuzija, gubitak pamćenja, depresija, poremećaji srčanog ritma, mučnina, povraćanje).

Anaplastični karcinom raste izrazito brzo, razara lokalne anatomske strukture vrata, izaziva kompresivnu i opstruktivnu simptomatologiju te već pri trenutku dijagnoze primarnog tumora u većini slučajeva postoje i udaljene metastaze (najčešće u plućima i kostima).

Dijagnoza i liječenje

Dijagnostički algoritam je kompleksan. On obuhvaća specijalistički i ultrazvučni pregled štitnjače, citološku punkciju sumnjive tvorbe i eventualno povećanih limfnih čvorova, scintigrafiju štitnjače te laboratorijske analize (određivanje vrijednosti hormona štitnjače i tumorskih biljega: tireoglobulina – Tg i karcinoembrijskog antigena – CEA. Radiološke (CT, MR) i nuklearno-medicinske (scintigrafija, PET) dijagnostičke metode izuzetno su korisne radi procijene proširenosti zloćudne bolesti. Metodama molekularne dijagnostike, odnosno genetskim testiranjem mogu se dokazati i specifične mutacije unutar najčešćih gena uključenih u razvoj raka štitnjače (npr. RET, BRAF). Definitivna dijagnoza postavlja se patohistološkom analizom tumora nakon operacije.

Primarno liječenje temelji se na operativnom odstranjenju štitnjače (totalna tireoidektomija). U slučaju lokoregionalne proširenosti tumora i/ili zahvaćenosti limfnih čvorova, provodi se i parcijalna, odnosno radikalna disekcija vrata u kojoj se uklanjanju limfni čvorovi. Kirurškim liječenjem se odstranjuje tumor, ali se kod bolesnika time izaziva i nedostatak funkcije štitnjače (postoperativna hipotireoza). Nakon otprilike mjesec dana dolazi do porasta TSH koji stimulira rast eventualno ostatnog mikrotkiva karcinoma. Potom se provodi dijagnostička scintigrafija (treba ju kontrolno ponavljati otprilike jednom godišnje). U slučaju pozitivnog scintigrafskog nalaza primjenjuje se radiojodno liječenje, čime se uništava ostatak tumorskog tkiva. Ako se javi rezistencija tumora na radiojodno liječenje, primjenjuje se specifično onkološko liječenje, tzv. tirozin-kinazni inhibitori. Kod svih bolesnika, najsigurnije je provoditi doživotnu supresiju TSH hormonima štitnjače, čime se smanjuje mogućnost povrata zloćudne bolesti, a ujedno se liječi i postoperativna hipotireoza.

Generalno govoreći, prognoza papilarnog i folikularnog karcinoma štitnjače je uglavnom dobra. Nažalost, za razliku od ostalih oblika, anaplastični karcinom ima izrazito lošu prognozu i liječenje je uglavnom palijativno (kod bolesnika kod kojih postoji mutacija V600E u genu BRAF primjenjuje se liječenje ciljanim lijekovima, tzv. tirozin-kinaznim inhibitorima dabrafenibom i trametinibom).